Une nouvelle procédure d'urgence de prise en charge des accidents vasculaires cérébraux vient d'être mise au point à l'hôpital Bichat. Menée en coordination avec le Samu, les pompiers et les centres d'accueil neurovasculaires (il y en a huit à Paris intra-muros), elle se montre décisive pour déboucher et recanaliser la ou les artères cérébrales bouchées par un caillot et améliore de manière considérable le taux de survie. Pour l'instant, ce n'est qu'une expérience de recherche clinique menée seulement dans cet établissement, et sur quelques dizaines de malades. L'étude Recanalise conduite par le Pr Pierre Amarenco au centre d'accueil et de traitement de l'attaque cérébrale de cet établissement hospitalier vient d'être publiée par la revue The Lancet Neurology.
Sur les 150 000 accidents vasculaires cérébraux qui surviennent chaque année en France, 30 000 touchent des sujets de moins de 50 ans. Une faiblesse motrice brutale ou une paralysie d'un hémicorps, un trouble soudain de la parole, un vertige, un trouble visuel, un engourdissement d'une partie du corps doivent immédiatement, c'est une urgence absolue, amener à consulter. Depuis quinze ans, le traitement de référence reconnu par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), pour les patients ayant un AVC par occlusion d'une artère cérébrale, est un traitement intraveineux basé sur un médicament enzymatique, l'activateur de plasminogène tissulaire (RTPA) qui dissout le caillot.
Ce traitement guérit le patient dans 40 % des cas mais seulement si l'injection est faite moins de trois heures après les premiers symptômes. Et le RTPA ne débouche l'artère bouchée du cerveau que dans 25 à 60 % des cas (et 30 % des malades rebouchent secondairement leur artère).
Il existe une autre approche : délivrer directement le médicament au contact du caillot : l'extrémité d'un microcathéter est montée par l'artère fémorale, l'artère iliaque, l'aorte, et la carotide. Le RTPA est injecté au contact du caillot (kissing the clot). Pratiquée dans les six heures, cette technique permet de déboucher l'artère dans 60 à 70 % des cas.
Injecté au contact du caillot
Enfin, les médecins ont imaginé (et utilisent de façon expérimentale) de microscopiques lassos, paniers ou tire-bouchons embarqués au bout de cathéters pour aller mécaniquement ôter le caillot.
L'étude Recanalise combine les deux traitements : dès que le diagnostic d'AVC est fait par imagerie à l'hôpital, le RTPA est injecté en perfusion dans une veine. Sans perdre de temps, le patient est emmené en salle de cathétérisme. On monte une sonde dans son artère et le même médicament est injecté au contact du caillot.
Dans un premier temps, l'équipe de Bichat a soigné par traitement intraveineux seul 107 des 173 AVC consécutifs entre février 2002 et avril 2007. Résultat : 52 % des artères ont été «recanalisées» (débouchées). Puis entre mai 2007 et octobre 2008, la technique intra-artérielle a été rajoutée pour 53 des 122 malades inclus dans ce groupe : et la recanalisation a été efficace dans 87 % des cas. L'impact sur le nombre de guérisons immédiates a été important : 60 % des malades traités par la nouvelle méthode ont vu leurs symptômes s'améliorer ou disparaître, contre 39 % des patients traités par voie intraveineuse conventionnelle.
Plus vite l'artère est débouchée, meilleur est le résultat : si l'intervention a lieu moins de 3 h 30 après le début des symptômes d'AVC, 93 % des patients sont guéris immédiatement et le restent après trois mois de suivi.
Seul problème, cette course contre la montre va coûter cher en ressources humaines et en fonctionnement des urgences neurovasculaires, mobilisées en parallèle avec les spécialistes de neuroradiologie.
( Jean-Michel Bader
20/08/2009 -http://www.lefigaro.fr)
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